«Es sind nicht die neuen kriminellen Artikel, und die Versicherung der Verantwortung des Arztes, übernommen in der ganzen Welt» nötig
Die iatrogenen Verbrechen werden ein Objekt der immer mehr starren Aufmerksamkeit der Rechtsschutzorgane. Im Untersuchungsausschuss ist die Gliederung für die Durchführung der Begutachtungen nach den Schaffen über die ärztlichen Fehler geschaffen. Zum aktuellen Thema, unter das jetzt die theoretische Basis aktiv zugeführt wird, ist schon keine Dissertation geschützt. Und vor kurzem ist im Verlag "Юнити" das Lehrbuch für die juristischen Hochschulen «Untersuchung der Verbrechen, die von den medizinischen Arbeitern nach der Unvorsichtigkeit vollkommen sind» hinausgegangen. Über das Streben der Militärs «die Lücke in der kriminellen Gesetzgebung" vom neuen Artikel über die medizinischen Verbrechen Med zu schließen. Medicalmed. DE unterhalten sich mit dem Präsidenten der Wissenschaftlichen Gesellschaft gastroenterologow Russlands, dem Professor des Lehrstuhls der polyklinischen Therapie MGMSU von ihm. Von A.I.Ewdokimowa Leonid Lasebnikom.
Leonid Borissowitsch, was solcher die iatrogenen Verbrechen? Ob es richtig ist überhaupt, den Begriff "das Verbrechen" in der Beziehung jatrogeni zu verwenden?
- Es gibt keine solche Verbrechen. Der Begriff "iatros" oder "jatros" vom Griechischen wird wie "der Arzt", und "genos" - "geboren", so ein beliebiger Effekt des Arztes oder anderen medizinschen Mitarbeiters – jatrogenija übersetzt. Laut der Internationalen Einordnung ist auch als die Gründe des Todes der 10. Revision, die die ganze Welt benutzt, «… jatrogenija – beliebige unerwünschte oder ungünstige Folgen der prophylaktischen, diagnostischen und Heilinterventionen oder der Prozeduren krank, die zu den Verstößen der Funktionen des Organismus, der Beschränkung der gewohnheitsmäßigen Tätigkeit, inwalidisazii oder des Todes bringen; die Komplikationen der medizinischen Veranstaltungen, die sich daraufhin wie falschen, als auch der richtigen Effekte des Arztes entwickelte».
Fing an, zu sein, der Arzt soll überzeugt sein, dass seine Effekte in der vorliegenden konkreten klinischen Situation richtig waren, aber die Komplikation hat sich nicht infolge seiner Effekte, die auf die Heilung der Krankheit gerichtet sind, infolgedessen solcher Veränderungen im Organismus des Kranken entwickelt, die zur Entwicklung der Komplikationen gebracht haben. Zum Beispiel – die gestarteten Stadien der Haupterkrankung, wenn die Intervention zwecks der Teil- oder vollen Erhaltung oder der Wiederherstellung der verlorenen Funktionen, das Vorhandensein der irreversibelen Veränderungen in anderen Organen, die schlagartige Absage des Funktionierens der lebenswichtigen Organe, die unvorsätzlichen Komplikationen von der Einführung der medikamentösen Präparate unternommen war.
Das Leben führt vor, dass eine beliebige Intervention, den Rat dem Kranken sogar entschuldigen Sie, kann zur Entwicklung der unerwünschten Reaktionen seitens des Kranken bringen. Nicht umsonst ist der Begriff "jatrogenija" zu uns von den Psychiatern und von den Psychoneurosen historisch gekommen.
Eines der eindrucksvollen Beispiele jatrogenii – die unerwünschten medikamentösen Reaktionen. Jedes Präparat verfügt über die Systemwirkung, die wir als die Nebeneffekte nennen, weil es uns, dass nicht wünschenswert ist sie waren, aber sie sind gleich. Der Organismus des Menschen stellt von sich das System "der Black Box" nach wie vor vor. Wir wissen, dass wir dem Patienten geben, und wir sehen, dass wir auf dem Ausgang haben, und, was bei ihm innen geschieht ist, oft noch nicht erkannt. Und wir können nicht vorausahnen, wie der Patientin auf das medikamentöse ihm ernannte Präparat antworten wird. Zum Beispiel, wird die schwere allergische Reaktion geben. Aber dahinter kostet der Artikel über die unpassende Erfüllung der amtlichen Pflichten oder unbeabsichtigt das Auftragen des Verlustes der Gesundheit.
Außerdem, es gibt nicht wenig Situationen, zum Beispiel, in der Geschwulstlehre, wenn wir die Präparate, die die Aktivität opucholewoj den Käfige unterdrücken, aber verfügend über die unvermeidlichen Nebeneffekte wissentlich ernennen. Die Patientinnen, die mächtig zytostatisch immunossupressiwnuju die Therapie bekommen, sind auf die negativen Systemeffekte der Präparate – die Infektion der Leber, den Haarausfall, das Erscheinen der Geschwürinfektionen der Organe der Verdauung verdammt. Und, bedeutet, der Patientin ist berechtigt, sich zu beklagen, dass der Arzt seiner Gesundheit benachteiligt hat. Aber wenn der Arzt ihm diese Präparate nicht ernennen wird, so kann man es der Unterlassung der Hilfe beschuldigen.
Es ist die ausweglose Lage, in der ein beliebiger Arzt, der die ärztliche Betreuung oder nicht leistender sie leistet, ein potentieller Verbrecher wird. Schon nach der Tatsache des Erhaltens des Diploms.
Im neuen Lehrbuch für die zukünftigen Juristen heißt es über die Notwendigkeit "der strafrechtlich-rechtlichen Maße der Gegenwirkung den iatrogenen Verbrechen». Dabei, wuk gibt es keine Russische Föderation des Begriffes der professionellen Verbrechen.
- Sie sind dort nicht nötig. Das funktionierende Strafgesetzbuch arbeitet in unserem Land viel Dutzende der Jahre, in der sorgfältigsten Weise ist durchdacht und sieht alles Mögliche der Situation (zum Beispiel, die Schlamperei oder das absichtliche Zufügen des Verlustes der Gesundheit) vor. Warum muss man die abgesonderten "medizinischen" Artikel erfinden, die auf die tendenziöse Anklageneigung in der Untersuchung sofort zielen? Und wen der soziale Besteller dieser Jagd auf die Ärzte? Sicher sagen ich kann nicht, aber es ist offenbar, dass das Finanzinteresse für diese Frage erschienen ist. Heute bieten die Dienstleistungen die zahlreichen juristischen Büros an, die damit professionell beschäftigt sind, dass jemanden abzurinden, und der Beuten dazu haben die sachkundigen Menschen viele. Besonders, wenn der Arzt von der Gesellschaft, wie der potentielle Verbrecher im Voraus wahrgenommen wird.
Das Land schon erlebte die Schaffen "die Mörder in den weißen Kitteln", "der Ärzte-Schädlinge" - «der alleinstehenden Kosmopoliten» zweimal. Man wollte nicht denken, was es jetzt wir die soziale Bestellung, aber erleben wer sich vorstellen konnte, was sich die Modernisierung des Gesundheitswesens von der so hell geäusserten Aggression zu den Ärzten zeigen wird?
Und es kann den medizinschen Mitarbeiter zum realen amtlichen Verbrechen – der Unterlassung der Hilfe anstoßen. Und es ist viel solche Situationen. Ob der Arzt zum Beispiel Soll , sich im Zug befindend, der Gebärende zu helfen, wenn er kein Zertifikat des Geburtshelfers-Gynäkologen hat, und hat er vergessen, wie es wird? Soll – anders wird es die Unterlassung der Hilfe. Und wenn sich während der Geburt die Komplikation entwickelt hat, wer dafür haftet? Wieder der selbe Arzt. Geliefert sich an solche Bedingungen und verstehend, dass er uschesaraneje der Verbrecher, der Mensch überhaupt nicht bemühen wird, sich dem Kranken mit jener Pathologie zu nähern, von der er nicht arbeitet.
Ich war in solcher Situation nämlich ziemlich seit langem. Befahrbar auf dem Wagen, habe ich die Gruppe der Menschen, die um den auf dem Weg liegenden Mann hasten gesehen, der in den Konvulsionen schlug. Es Zeigte sich, tschtou ihn war die Aspiration vom Stück des Schaschliks. Mir war es nichts herankommend zur Hand, und ich bin auf die riskierte, tatsächlich untersagte Aufnahme – obmotal eine Hand vom Taschentuch gegangen und hat ihm die Gebisse auseinandergerückt, und von der zweiten Hand hat sich podzepit dieses Stück des Schaschliks bemüht. Ich verstand sehr gut, dass eine falsche Bewegung, und mich prodawlju der fremdartige Gegenstand in die Atmungskehle, und der Mensch umkommen wird. Zum Glück ist alles günstig zu Ende gegangen. Aber bewerten Sie diese meine Tat, wenn das Schicksal anders verfügt hätte.
Es könnte man vollkommen qualifizieren, wie das Verbrechen nach der Unvorsichtigkeit: «der Arzt von den Effekten hat den Menschen getötet, warum hat überhaupt gegriffen, zu helfen?»
- Und was überhaupt solches «nach der Unvorsichtigkeit»? Im Strafgesetzbuch darunter wird die Tat verstanden, die nach dem Leichtsinn oder den Nachlässigkeiten vollkommen ist. Aber, zum Beispiel, ist der Patientin während der Operation umgekommen. Es dass, das Zufügen des Todes nach der Unvorsichtigkeit, wie jetzt in vielen Artikeln gedeutet wird? Und wenn der Arzt auf die hohe Stufe der Risikos in der Hoffnung wissentlich gegangen ist, den Kranken zu retten, aber es konnte nicht retten. Worin hier die Unvorsichtigkeit? Und ob er zu folgendem Mal auf die komplizierte Operation gehen wird?
Es gibt den korrekteren Begriff «die unpassende Erfüllung der amtlichen Pflichten». Aber, damit es sollend war, jeder Effekt des Arztes soll sein es wird vorgeschrieben und es ist in der entsprechenden Instruktion behauptet. Und im Abkommen, das der Arzt mit dem Arbeitgeber unterschrieben hat, soll poschagowo jede Manipulation, jedes Präparat, das er den Patienten – mit den Aussagen ernennen kann, von den Gegenanzeigen verordnet sein. Die Abweichung von solcher Instruktion kann man als die unpassende Erfüllung nennen. Übriger alles ist gedeutet.
Ob man und über jatrogenii, wie die Untersuchung der ärztlichen Fehler sagen kann? Zum Beispiel, bei der Bestimmung des Medikaments das off-Label.
- Hier gibt es keine kausal-Untersuchungsverbindung. Der ärztliche Fehler hat eine deutliche Bestimmung, die ich noch in die studentischen Jahre von saw zum ersten Mal gehört habe. Vom Lehrstuhl der Gerichtsmedizin Erstes medinstituta Professoren Gromowa ist eine gewissenhafte Täuschung des Arztes. In jedem Beruf ist, erstens die Risslinien, zweitens die misslungenen Ergebnisse, die ungeahnten Umstände. Aber es gibt keinen Bestand des Verbrechens hier. Und, sagen Sie bitte in unserem Land wer übrigens trägt die strafrechtliche Verantwortlichkeit für die Fehler in anderen Zweigen des sozialen Bereiches, oder dort gibt es die speziellen kriminellen Artikel nach den Berufen?
Was die Medikamente das off-Label betrifft ist nicht der Fehler, hier gibt es keine gewissenhafte Täuschung, der Arzt geht auf die Anwendung des medikamentösen Mittels nicht nach den Aussagen - den Verstoß bewusst, das man deuten kann, wie das Verbrechen. Und weiter wird alles von den Folgen abhängen, der sachkundige Jurist wird den nötigen Artikel im funktionierenden kriminellen oder administrativen Gesetzbuch immer finden. Und selbst wenn der Patient gesundet ist, er kann die Klage klagen und wird Recht haben. Es ist klar, wenn der Arzt es aus den besten Veranlassungen, möglich macht, er hat die Informationen in den wissenschaftlichen ausländischen Artikeln geschöpft und ist in ihrer Rechtlichkeit ganz überzeugt. Aber dann muss man die Frage über die Bestimmung des Präparates über die in die Russische Föderation nicht registrierten Aussagen stellen, ich meine, dass der vernünftige Experte darauf nicht gehen wird.
Und bringen Sie bitte das erfolgreichere Beispiel des ärztlichen Fehlers.
- Bitte, das praktische Beispiel aus dem Leben, ich bringe es in den Vorlesungen. Der Patient, der an der Flimmerarrhythmie leidet, übernimmt die Präparate von der Arrhythmie, des hohen Blutdrucks und für die Prophylaxe der Thrombose, und noch werden ihm die Präparate von den Schmerzen der Gelenke gefordert. Auf dem Hintergrund der Aufnahme dieser Präparate bei ihm hat sich die Gastrorrhagie entwickelt. Zur Anrede zum Arzt ist die Blutung stehengeblieben, es gibt keine Klinik tatsächlich. Was zu machen? Erstens muss man es nachprüfen, die Blutungsquelle finden. Und das Risiko der Überprüfung dabei zu zählen – man kann ihm gastro - und kolonoskopiju machen oder nicht. Aufgrund der Kennziffern des Standes des Hämoglobins und des Vorhandenseins des Blutes in der Fäkalie muss man zählen, ob viel er des Blutes verloren hat. Und weiter folgt die Entscheidung zu treffen. Bei ihm bleibt die Flimmerarrhythmie, das Risiko der Entwicklung der Thrombose, bedeutet man muss fortsetzen, die Antikoagulanzien zu übernehmen. Aber er hat das Blut verloren, bedeutet, er soll und die Präparate von krowopoteri, und die Präparate übernehmen, die die Möglichkeit die Risslinie der nochmaligen Blutung verhindern.
Sachkundig anschauen, denkend (und habend) wird wird der Arzt auf diese Zeit die entsprechenden Empfehlungen, die entsprechenden Skalen, die Stratifikation der Risiken zählen... Und kann den Fehler dennoch zulassen. Beim Kranken oder wird sich die Thrombose entwickeln, die Blutpfropfembolie des Lungenarterienastes deswegen, dass das Blut ungenügend flüssig, oder wird sich die Blutung, wenn das Blut viel zu flüssig entwickeln. In unserem Beruf gibt es das Prinzip: die Kunst der Diagnostik und der Heilung sind eine Kunst des Ausgleiches werojatnostej. Je grösser ist der Erfahrung beim Arzt, desto dieses Gleichgewicht besser, aber es muss man erneuern und ständig wieder herstellen, das heißt zu lernen. Auf dem gegebenen Beispiel muss man die Ärzte unterrichten, die konkreten Skalen der Risiken, die die internationale Erfahrung der Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung der Komplikationen widerspiegeln zu verwenden.
In jeder konkreten Situation soll die ganz deutliche Stratifikation der Risikos durchgeführt sein. Heute existiert die große Menge verschiedener internationaler Skalen für verschiedene Situationen. Es ist das Ergebnis der langdauernden riesigen Arbeit der großen Ärzteschaften, sowohl ausländisch, als auch russisch. Aber es muss alle Ärzte, besonders die Ärzte der Berufe «des hohen professionellen Risikos» unterrichten. Aber ist dennoch, man muss verstehen, dass eine beliebige Skala die mechanische Antwort, zum Beispiel, "das Risiko des ungünstigen Ausganges hoch … gibt», oder "das Risiko des ungünstigen Ausganges bildet soviel der Grade …», wird, welche Veranstaltungen vorsagen, welche Medikamente durchzuführen, zu ernennen, aber die Endlösung soll der Arzt dennoch übernehmen!
Und ich rufe die Kollegen – die verantwortliche Entscheidung treffend, seien Sie äusserst vorsichtig und aufmerksam, keiner Selbsttätigkeit, alle Effekte nur in die Übereinstimmung mit den professionellen Empfehlungen (besser national, sie werden wenn auch und verschiedenen professionellen Gesellschaften ausgegeben, aber sind voneinander wenig ausgezeichnet, weil international insgesamt entsprechen). Und, die Hauptsache, alle Ihre Effekte und die Überlegungen sollen ins Dokument – die Krankengeschichte eingeschleppt sein. Die alten Ärzte erinnern sich die Wahrheit, die uns auf den Lehrstühlen des dritten Kurses einflössten, wenn wir zur Klinik zum ersten Mal kamen – «Wir schreiben die Krankengeschichte nicht für uns, und für den Staatsanwalt».
Die Epoche des Altruismus in der Medizin geht zu Ende, die öffentliche Medizin alles wird der Digitale schneller sein. «Dixi, etanimamlevati» («wurde ausgesprochen, und hat» die Seele entlastet) – nicht für den modernen sich beeilenden Arzt, der nicht mit dem Menschen, und mit den digitalen Kennziffern seines physiologischen Zustandes arbeitet.
Die Medizin ХХIвека ist eine Verwaltung der funktionalen Systeme, einschließlich fernbetätig. Und diese Zahlen, einschließlich die Kennziffern der Risiken, sollen zur Krankengeschichte beigetragen sein und sind sowohl des Kranken, als auch der Personen zu Kenntnis gebracht, die für sein Schicksal interessiert sind (aber die er im Einverständnis auf die Sendung der Informationen schriftlich bezeichnet hat). Wahrscheinlich, die moderne ärztliche Kunst besteht nicht nur darin, um dem Kranken die hochwertige Hilfe zu leisten, sondern auch darin, um sich den Zorn der dem Kranken nahen Menschen nicht zuzuziehen, es ist sich wendend für der Hilfe zu den Juristen oder den Ermittlern immer öfter.
Und man wie sich noch von den ärztlichen Fehlern sichern kann?
- Erstens soll der Arzt die entsprechende Qualifikation haben – welche Spezies der Hilfe er das Dokument leisten kann, wo es vorgeschrieben wird. Zweitens soll er in dieser Hinsicht gebildet sein. Drittens soll wahrscheinlich im Arbeitsabkommen mit dem Arbeitgeber bestimmt sein, in welchen Situationen sich die Lösung individuell, und in welche mit der Beratung vornimmt. Andere Frage – und wenn es unmöglich ist, hat niemanden sich, zu konsultieren? Ich meine, dass man der Telekommunikationsverbindung mit den zentralen Institutionen des Gesundheitswesens vor Ort regeln muss. Die Verantwortung soll kollektiv sein. Und ich rufe die Kollegen wieder – hüten Sie sich vor den Situationen, wenn Sie in den Alleinstehenden die komplizierte Entscheidung treffen sollen. Die Beratung, das kollektive Denken ist eine nicht nur kollektive Verantwortung, sondern auch die große Sicherheit von der Vollziehung des Fehlers.
Vor kurzem war ich auf dem Europäischen Kongress nach der medialen Medizin. So in Europa ungefähr solche Situationen: dort wollen auch von den Ärzten mehr Geldes für die scheinbaren Fehler bekommen. Und dort bringt die ärztliche Gesellschaft neu, und dabei seit langem die bekannte Konzeption – «Not I, but We» («nicht ich, und uns") jetzt vor.
Und in dieser Hinsicht sind von den Dokumenten, die den Effekte des Arztes eines beliebigen Berufs reglementieren, entwickelt die professionellen Gesellschaften auf Initiative des Ministeriums für Gesundheitswesen der Russischen Föderation und Nazmedpalaty "die Professionellen Standards nach dem Beruf …». Ihr großer Bereich ist von allem soglassujuschtschimi von den staatlichen Instanzen schon offiziell behauptet und ist auf der Webseite des Ministeriums ausgehängt.
Geben Sie wir werden zu den Initiativen des Untersuchungsausschusses zurückkehren. Insbesondere zu sosdannomuw den Bestand der Hauptverwaltung kriminalistikiotdelu der gerichtlich-medizinischen Forschungen, der sich mit der Durchführung der Begutachtungen nach den Schaffen über die ärztlichen Fehler beschäftigen wird.
- Der Untersuchungsausschuss schafft die Expertenabteilungen, wo, von seinem Standpunkt, die Spezialisten arbeiten werden. Ihr dieses Recht. Aber fürs erste sollten die Mitarbeiter dieser Abteilungen die medizinische Bildung haben, die Akkreditierung gehen, die bedeutende Erfahrung auf dem Gebiet des Gesundheitswesens nach jenem Beruf haben, nach denen sie im Begriff sind, die Untersuchungseffekte durchzuführen, und, es wäre wünschenswert, die Lizenz auf diese Tätigkeitsart. Und später, welche Beschlüsse werden die Menschen, die sich in der administrativen Unterordnung des Untersuchungsausschusses befinden – unabhängige oder geben, die am meisten SK oder anderen Organen nötig sind, die auf bestehen, dass der Arzt der strafrechtlichen Verantwortlichkeit unterliegt. Außerdem, zur Zeit gibt es keine Sicherheit, dass die von den Gerichten herangezogenen Experteen die Experteen nach der konkreten medizinischen Richtung sind.
Niemand beansprucht die Rechte des Untersuchungsausschusses, er kann eine beliebige Anzahl der Strafsachen auf die Ärzte anregen, aber, der Experteneinschätzung in der Konfliktsituation recht sein sollen sind den nationalen professionellen Assoziationen delegiert. Über die Qualität der professionellen Hilfe können nur die Spezialisten richten. Der hat, wen die Strafsache geöffnet, ist berechtigt, die Materialien zur Betrachtung einigen professionellen Gesellschaften, und später schon zu übergeben, die goldene Mitte zu wählen. Aber den professionellen Gesellschaften von der offiziellen Gesetzgebung soll prawosdanije der Expertengruppen – mit dem entsprechenden Statut, der Lage und der Finanzierung (gewährt sein damit der unglückliche Arzt, den und so verfolgen, die Experteen für diese Arbeit nicht zahlen sollte). Jetzt, nach meinen Informationen, an dieser Frage arbeitet die Gesellschaft der Ärzte Russlands und die Nationale medizinische Kammer florid. Und jawas versichere ich, dass unsere professionelle Ehre nicht zulassen wird, in den Bestand der Experteen jener Menschen abzuscheiden, an deren Anständigkeit wir bezweifeln.
Und wenn der vom Arzt zugelassene Fehler für die Spezialisten, und offensichtlich ist wenn auch und erzwungen, aber der Schaden dem Kranken aufgetragen war.
- Stellen Sie die Situation, die kleine Stadt vor, in dessen Krankenhaus zwei Chirurgen arbeiten. Bei jedem von ihnen kam es posleoperazionnoje die Komplikation vor, gegen jeden sind die Strafsachen angeregt, und beider sie sind von der Arbeit entfernt. Oder nach dem Rechtsspruch haben sie die bedingte Frist und das Verbot von der Beschäftigung von der beruflichen Arbeit bekommen. Wer wird in dieser Stadt operieren?
Niemand nimmt die Verantwortung weder von den Experteen, noch vom Arzt ab, wenn er, wirklich, der Gesundheit des Kranken benachteiligt hat. Wir wissen von den Prozessen über den ausländischen Ärzten, die sich das Recht zu begehen den Mord der Patientinnen verliehen, die sie unheilbar hielten. Es ist die Verbrecher. Aber in den zweifelhaften Situationen soll die professionelle Gesellschaft die Tiefe des ärztlichen Fehlers bewerten, ihren Grund an den Tag bringen, (ist, dass auch nicht im Arzt die Sache, und in der Organisation des heil-diagnostischen Prozesses häufig!), möglich, den Arzt zu zwingen, weiter zu lernen, damit künftig er solche Fehler nicht zuließ. Früher arbeiteten gerade so früher es ist ärztlich-Kontrollkommission. Aber wenn dieses Verbrechen, das absichtliche Auftragen des Schadens der Gesundheit, das Schicksal dieses Menschen das Gericht entscheidet.
Aber wenn die Situation vom Gesichtspunkt des Kranken anzuschauen, wirklich ist er zur Kompensation nicht rechtskräftig?
- Und es sind nicht die neuen kriminellen Artikel, und die Versicherung der ärztlichen Verantwortung, die in der ganzen Welt breit entwickelt ist dazu nötig. Wir begannen, darüber noch in 90 Jahren zu sagen, wenn im Land die Versicherungsmedizin erschienen ist. Der Arzt soll neutschem, dem Flegel, dem Faulenzer nicht sein. Aber er kann sich irgendwo beeilen, etwas, und als Folge im Moment zu vergessen, den Fehler zuzulassen, von dem niemand gewährleistet ist. Und weiter sollen sich als Versicherungsorganisationen mit Hilfe der professionellen Gesellschaft zurechtfinden, dass es für der Fehler, inwiefern lutschajna und ob überhaupt zugelassen war. Und des rechtmäßigen Ersatzes zu regeln.
